Çocuklarda Sinüzitin Cerrahi Tedavisi Yöntemleri

Paranazal sinüslerin hacmi ve şekli bebeklerde ve çocuklarda erişkinlere göre oldukça farklı ve küçüktür. Aynı zamanda buruniçi yapıların ve hava yollarının erişkinlere oranla oldukça küçük ve dar olması çocuk yaş grubunda görülen sinüzitlerin özelliklerini değiştirdiği gibi cerrahi tedaviyi de oldukça zorlaştırmaktadır. Çocuk sinüzitlerinin cerrahi tedavisinde başarılı olmak kadar cerrahiye bağlı oluşabilecek gelişimsel problemlerin önüne geçebilmek için paranazal sinüslerin her yaşa has özel anatomisinin çok iyi bilinmesi gerekmektedir.

Burun ve paranazal sinüslerin gelişimi yüz iskeletinin gelişimi ve dişlerin durumu ile yakından ilgilidir. Kalıcı dişlerin çıkmasından önceki dönemde sinüs gelişimi yavaştır. Çıkmamış dişler sinüsler ile yakın komşuluktadır. Bu evrede maksiller sinüse dudak altından uygulanacak klasik cerrahi müdahalelerde bu dişlerin hasar görme ihtimali nedeniyle çok dikkatli olunmalıdır. Sinüsün boyutu ve burun tabanı ile ilişkisindeki değişkenlik bu bölgeden yapılacak müdahaleleri yetişkinlere göre daha riskli hale getirmektedir. Günümüzde, çok özel durumlar dışında çocukluk çağındaki sinüzitlerin cerrahi tedavisinde klasik sinüs ameliyatlarının yeri yoktur.

Çocuk hastalarda endoskopik yöntem kullanılarak yapılan sinüs ameliyatlarında anatomik yapıların küçük olması ve kritik çevre yapılarla mesafelerin az olması nedeni ile komplikasyon riski erişkinlerdeki ameliyatlara oranla daha yüksek olmaktadır. Çocuklarda yapılan sinüs ameliyatlarında istenmeyen durumlarla karşılaşmadan, en az cerrahi travma ile en iyi sonuçları almak için iyi bir gelişimsel anatomi bilgisi şarttır. Aynı zamanda çocuklara yönelik özel enstrumanların ve cerrahi navigasyonun (bilgisayar desteği) kullanılması ameliyatın güvenlik ve başarısında etkili olmaktadır.

Kalıcı dişlerin çıkmaya başladığı 8-9 yaşlarından itibaren maksiller sinüslerin havalanmasında hızlı bir artış izlenir ve sinüsler aşağı yönde genişler. Bu dönemde etmoid hücreler de tam olarak gelişir. Sinüs boşlukları arasındaki oranlar yetişkinlerle aynı olmaya başlar. Sinüs havalanması 12 ile 14 yaş arasında büyük oranda tamamlanır. Maksiller sinüs aşağıda burun tabanı seviyesine iner yanlarda azı dişlerine, önde gözyaşı kanalına kadar ilerler. Bu aşamadan sonra havalanmanın son şeklini aldığı düşünülen 22-24 yaşa kadar son derece az değişiklik olur. Geçmişte çocuklarda kronik sinüzit tedavisi ile ilgili olarak “ameliyattan kaçınmak için her türlü gayret gösterilmelidir. ” yaklaşımının kabul görmesinde hastalığın çocuklardaki yaygınlığı ve sonuçları hakkındaki bilgi eksikliğinin yanı sıra klasik sinüs cerrahisinin komplikasyonları ve başarısız sonuçlarının önemli rolü vardır.

Erken teşhis ve uygun bir ilaç tedavisi ile erişkinlerde olduğu gibi çocuk yaş grubu sinüs enfeksiyonlarında da çok başarılı sonuçlar alınmaktadır. Kronik sinüzit tanısı konan çocuklarda birlikte geniz eti (adenoid) büyüklüğü saptanması ve veya sık geniz eti, bademcik enfeksiyonları hikayesi olması durumunda geniz eti ve gerekirse bademciklerin alınması tek başına kronik sinüziti tedavi edecek bir yöntem olarak kabul edilmemekle birlikte tedaviye yardımcı bir yaklaşım olarak önerilmektedir.

Sinüs enfeksiyonuna yönelik uygun içerik ve sürede verilen ilaç tedavileri ve gereken durumlarda yapılan geniz eti, bademcik ameliyatlarına rağmen sinüzit hastalığı tedavi edilemeyen çocuk hastalarda tercih edilen tedavi yaklaşımı endoskopik sinüs cerrahisidir.

Çocukluk çağında patolojik dokuların iyileşme potansiyeli yüksek olduğu için uygun tekniklerle yapılacak ameliyatların sonuçlarının da iyi olması beklenmektedir. Ameliyatın sonuçlarının başarılı olması ve istenmeyen durumlarla karşılaşma riskinin en aza indirilebilmesi için cerrahi tedavinin sinüslerin yaşa göre anatomik gelişimini bilen, endoskopik sinüs cerrahisi konusunda çok tecrübeli bir cerrah tarafından yapılması, ameliyatın mümkün olan en az cerrahi travma ile ve en az doku çıkartılarak gerçekleştirilmesi, çocuklar için özel olarak üretilmiş endoskopi sistemleri ve cerrahi enstrümanların kullanılması ve mümkünse bilgisayar desteği (cerrahi navigasyon) kullanılması gerekmektedir

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Uygulanan Özel Durumlar

Endoskopik sinüs cerrahisi sinüslerin kronik enfeksiyonlarında tercih edilen standart teknik olması yanında bazı özel hastalıkların tedavisinde de başarı ile uygulanmaktadır. Kistik fıbrozis salgı yapan bezlerin yaygın olarak tutulum gösterdiği bir hastalıktır. Kistik fıbrozisli hastaların hemen hemen hepsinde radyolojik olarak sinüslerde mukoza kalınlaşması veya tamamen havalanma kaybı saptanmaktadır. Bu çocukların yaklaşık %6-9 ‘ unda geç çocukluk döneminde sinüslerde polip gelişmektedir. Yetişkin kistik fıbrozisli hastaların ise yaklaşık %48 ‘ inde polip görülür. Genellikle kistik fibrozis teşhisi nazal poliplerin ortaya çıkışından çok sonra konulmaktadır. Bu nedenle nazal polipli çocuklarda ter klor testi mutlaka yapılmalıdır. Bu tür hastalara cerrahi yaklaşımın sadece burun hava yolunu açacak şekilde sınırlı olması önerilmektedir.

Sinüsler içinde üretilen sümüğü boşalma kanallarına taşıyan mukosiliyer sistemin yapısal bozukluklarına bağlı (Immotil silya sendromu) gelişen sinüzitlerin tedavisinde klasik endoskopik cerrahinin faydası yoktur. Burada yapılacak en anlamlı cerrahi girişim sinüslerin yer çekimi ile boşalmalarını sağlamak amacı ile sinüs tabanına en yakın yerden burna ağızlaştırılmaları olacaktır.

Kronik sinüs enfeksiyonları ve astım hastalığı arasında bariz bir ilişki vardır. Astım tanısı konulan hastalarda sıklıkla sinüzit saptanmakta, kronik sinüzitin tedavi edilmesi ise astımın kontrolünün kolaylaştırmaktadır. Bu nedenle özellikle astımın kontrolünde zorluk yaşanan çocuklarda kronik sinüzit tedavisinde cerrahi müdahale kararı daha kolay verilebilmektedir.

Sinüs ameliyatlarının başarısında önemli rolü olan ameliyat sonrası pansumanların çocuk hastalarda uygulanması oldukça zor olup çoğu zaman genel anestezi uygulaması gerektirmektedir. Bu nedenle pediatrik gurupta pansuman ihtiyacını en aza indirecek teknikler tercih edilmelidir. Ancak ameliyat planlanan çocuk hastalarda ameliyatın başarısını garantilemek için ilk bir ya da iki pansumanın anestezi altında yapılması gerekebileceği göz önüne alınmalıdır.

Teoman Dal Ulusal ve Uluslararası Bilimsel Dernekler