Teoman DAL

Horlama Nedir?

Normal solunum sürecinde insanın göğüs kafesinin genişlemesi ve diyaframın kasılması sonucu akciğerlere doğru vakum yapması ve çekilen havanın solunum yolu boyunca cidarlarda çekilme etkisi oluşturmaktadır. Ve bu etkiye bağlı olarak hava yolunun dar olduğu kısımlarda yumuşak dokunun gevşek olduğu bölgelerde mukoza yüzeyleri birbirine temas etmektedir.

Uyku sırasında ise solunum kanalı çevresindeki doku ve kasların gevşemesi sonucu hava yolunun dar bölgelerinde mukozanın çarpışması ile horlama sesi oluşmaktadır. Solunum sürecinde hava yollarındaki cidarda oluşan vakum etkisi ile hava pasajının çökerek daralması sonucunda solunum azalmaktadır. Hatta bununla birlikte bazı kişilerde kanal tamamen kapanmakta ve solunum durma noktasına gelebilmektedir.

Ağız ve burun solunumunun 10 saniyeyi geçecek şekilde durması apne olarak tanımlanmaktadır. Uyku sırasında 1 saat boyunca gözlemlenen apne sayısı ise apne indeksi olarak adlandırılmaktadır. Bunlarla birlikle hava akımındaki azalmanın 10 saniyeden daha uzun sürmesi ve solunumun azalması ile oksijen doygunluk seviyesinin (O2 saturasyonu) azalması ise hipopne olarak isimlendirilmektedir. Uyku apnesinin ciddiyetinin değerlendirilmesinde en fazla kullanılmakta olan RDI (Respiratory Disturbance Index) ya da AHİ (apne – hipopne indeksi) 1 saat içerisinde gözlemlenen apne sayısının toplamıdır. Günümüzde hipopne probleminin tanımlanmasında farklı yaklaşımlar bulunması AHİ ölçümünden çok kan oksijen doygunluğunda meydana gelen azalma oranı dikkate alınmaktadır. Uyku bozuklukları; basit horlama, obstrüktif uyku apnesi sendromu ve üst solunum yolu direnç sendromudur.

Basit Horlama:

  • AHİ değeri 5’in altındadır.
  • Uyku sırasında kandaki Oksijen doygunluğu (saturasyon) hep %90’ın üzerinde seyretmektedir.
  • Nefes alma sırasında yemek borusunda ölçülen basıncın –10 cm su seviyesinin altına düşmemektedir.

Üst Solunum Yolu Direnç (Rezistans) Sendromu:

  • AHİ değeri saatte 5’in altındadır.
  • Oksijen doygunluğu %90’ın üzerinde seyretmektedir.
  • Yemek borusunda ölçülen basıncının -10cm su değerinin altına düşmektedir.

Obstrüktif uyku apnesi sendromu (OSAS):

  • AHİ değeri 5’in üzerindedir.
  • Oksijen doygunluğu %90’ın altında seyretmektedir.

Uyku bozukluğu yaşayan hastalarda apnenin yanı sıra hipopnenin de önemli olması sınıflandırmada apne ve hipopne sayılarının toplamı olan Apne Hipopne indeksinin (AHİ) kullanılmasını daha nitelikli kılmaktadır. Buna göre,

Apne Hipopne İndeksi: 5-15 arasında ise hafif,

  • 5-30 arasında ise orta,
  • 30'dan yüksek ise ağır bir uyku apnesinden bahsedilir
  • Kan Oksijen doygunluğu: %85’in altına düşerse orta derecede,
  • %60’ın altına düşerse ağır bir uyku apnesi söz konusu olur.

Horlamanın Görülme Sıklığı

Çok sık karşılaşılan basit horlama aslında hafif şiddetteki uyku apnesi olarak tanımlanabilmektedir. Otuz yaşın altındaki erkeklerde basit horlama oranı iken 60 yaş üzerindeki erkeklerde bu oran %60 oranına kadar çıkabilmektedir.

Horlama ile kilo ilişkisi araştırıldığında ideal kilonun daha fazlasına sahip olan kişilerde horlama ve apne sıklığının arttığı gözlemlenmektedir.

Hafif şiddetteki uyku apnesine çok sık rastlanmaktayken orta ve ağır derecedeki uyku apnesine daha az rastlanılmaktadır. Orta derecedeki obstrüktif uyku apnesine erişkin erkeklerin oranı %2 iken 35-60 yaş grubundaki erkeklerde ağır derecedeki uyku apnesi oranı %0.3’tür.

Horlama Bir Hastalık mıdır?

Solunum düzensizliğinin eşik ettiği horlama problemleri kişinin uykusunda bölünme meydana getirmektedir ve hastanın total sağlık durumunu büyük ölçüde olumsuz etkileri bulunmaktadır. Basit horlamanın dışına çıkan horlama probleminde problem uyku pozisyonuna bağlı bir problem olmanın ötesine geçmekte ve üst solunum yolunun dar olması nedeniyle her pozisyonda horlama meydana gelmektedir.

Horlama problemi gerek basit horlama olsun gerekse solunum yolu darlığına bağlı horlama olsun hastayı uyku sürecinde maksimum düzeyde yormakta ve yaşam kalitesini düşürmektedir. Uykuda solunumun sürdürülmesi için fazla efor harcanması sebebi ile gün içerisinde halsizlik ve uyku hali açığa çıkmaktadır.

Horlama Tedavisi

Horlama tedavisinde öncelikle ayrıntılı bir muayene süreci uygulanmaktadır. Böylece horlama probleminin derecesi ve belirtileri değerlendirimektedir. Bununla birlikte hastanın fazla kilolarını vermesi, antioksidan besinler tüketmesi ve egzersiz programları uygulaması gerekmektedir. Aynı zamanda sigara, alkol gibi zararlı alışkanlıklardan uzaklaşılması gerekmektedir. 

Horlama problemine neden olan anatomik bir bozukluk bulunuyor ise cerrahi yöntemler ile tedavi edilebilmektedir. Horlama probleminde amaç hastanın yeterli oranda oksijen almasının sağlanması ve yaşam kalitesinin yükseltilmesidir. Bunlarla birlikte horlama tedavisi için tıp alanı dışında uygulanan yöntemler dikkate alınmamalı ve uygulanmamalıdır. Mutlaka uzman bir kulak burun boğaz doktoruna başvurulmalıdır. 

Horlama Tedavi Edilmeli mi?

Horlama problemi uyku sırasında kişide solunum problemlerine yol açmıyor ise birtakım basit yöntemler uygulanarak iyileşme sağlanabilmektedir. İdeal kilonun korunması, uykudan hemen önce alkol tüketmeme, akşam yemeğinde hafif besinler tüketme, yüksek yastık kullanma ve bununla birlikte burun bandı gibi pratik yöntemler kullanılarak basit horlama olarak adlandırılan problemin önüne geçilebilmektedir.

Pozisyona bağlı horlama problemlerinde birçok kişi sırt kısmına tenis topu dikerek doğru pozisyonda kalmayı amaçlamaktadır. Şiddetli horlama problemleri ise dilin geriye gitmesini engellemek amacı ile ağız içi cihazlar kullanılmaktadır. Bununla birlikte cerrahi müdahale de bir başka tedavi seçeneği olarak düşünülmektedir.

Horlama tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi ve hangi tedavi seçeneğinin uygulanacağına karar verilmesi için mutlaka semptomların değerlendirilmesi, fizik muayene ve endoskopik muayene gerçekleştirilmesi gerekmektedir.

Horlama ve Uyku Apnesinde Tıbbi Tedavi Yöntemleri

Horlama veya uyku apnesi olan hastaların tedavisinde hastalığın şiddeti ve hava yolundaki tıkanmanın yerine göre farklı yaklaşımlar mevcuttur. Horlama probleminde cerrahi işlemler dışındaki tedavi yöntemleri şu şekilde incelenebilmektedir;

Genel Önlemler;

Özel tedaviler;

  • İlaçlar
  • Basınçlı hava veren yüz maskeleri (CPAP, BPAP cihazları)
  • Ağız içi apareyler

Genel Önlemler:

Horlama ve uyku apnesi sendromu problemi yaşayan kişilerin çoğunluğu fazla kilo problemi olan hastalardır. Özellikle uyku apnesi sendromunda oksijen alımının azalması da hem metabolizmayı yavaşlatarak kalori tüketimini azaltması hem de gün içindeki yorgunluk nedeni ile hareket imkanının azalması kilo artışına neden olmaktadır. Kilo almak hastanın boyun ve dil kökü bölgelerinde yumuşak doku hacminin artması ile hastalığın şiddetlenmesine yol açmaktadır. Bu sebeple zayıflamak ve ideal kiloya ulaşmak; tedavi sürecinin en önemli faktörlerindendir. İdeal kilosunu aşmış olan tüm hastalarda kilo almaya yol açan metabolik problemler ile hormon dengesizlikleri olup olmadığı incelenmelidir.

Bununla birlikte ek bir sağlık problemi gözlemlenmeyen kişilerde kalıcı bir tedavi uygulanabilmesi için kilo kaybının salt diyetle sağlanmaması ve günlük aktivitenin de arttırılması ve bu yaşam tarzının benimsenmesi gerekmektedir. Bu aşamada özellikle ciddi kilo problemi olan hastaların diyetlerinin düzenlenmesi uzman kontrolünde olmalıdır. Kas gevşetici ilaç ya da alkol tüketen kişilerde horlama şikâyetleri ve uyku apnesi sendromu daha sık karşılaşılmaktadır. Hastalara mümkün olduğunca alkol kullanmamaları ve yatıştırıcı, uyutucu etkiye sahip ilaçlardan uzak durmaları önerilmektedir.

Sırt üstü yatış pozisyonunda horlama ve apne şikayetlerinin artması; pozisyon değerlendirmesi yapılan uyku testleri sürecinde saptanmaktadır. Bununla birlikte genellikle hastanın yakınları tarafından da belirtilmektedir. Horlama ve uyku apnesi hastalarında önerilen yatış biçimi, yan pozisyondur. Sırt üstü pozisyonunda uyumamak için geliştirilen özel cihazlar ve yastıklar bulunmakla birlikte sırt bölgesine yastık yerleştirmek, pijamanın sırt kısmına tenis topu yerleştirmek gibi yöntemler de kullanılmaktadır. Burun tıkanıklığı ise horlama ve apneyi artıran önemli bir sorundur. Burun tıkanıklığı problemi olan hastalarda tıbbi tedavilerle iyileşebilecek alerji, sinüzit, vazomotor rinit gibi hastalıklar da değerlendirilmelidir. Aynı zamanda yatar şekilde alt burun etlerinin şişmesine bağlı burun tıkanması görülen hastalarda ise yatma sırasında başın kalbe göre yüksekte olacak şekilde yastıkla desteklenmesi de bir çözüm olarak önerilmektedir.

Uyku apnesine sebebiyet verecek Akromegali ve hipotiroidizm gibi hastalıklarda teşhis edilip tedavi edilmelidir. Horlama ve apne sebebi olabilecek bu hastalıkların tedavi edilmesi de uygu apnesi sendromunun önüne geçilmesinde önemli bir etkendir.

Horlama da Özel Tedaviler

İlaçlar (Medikal ajanlar): Horlama ve uyku apnesi şikayeti bulunan kişilerin tedavisinde kullanılan çok sayıda medikal ilaç olmakla beraber ilaçların uzun dönem kullanıldıklarında yan etkiler görülmesi sebebi ile son zamanlarda ilaçla tedavi yöntemi; tercih edilen bir yaklaşım değildir. Herhangi bir sebeple cerrahi yöntem uygulanması mümkün olmayan, CPAP kullanamayan ve uyku apnesinin hafif şiddette görüldüğü hastalarda uykuda kas gevşemesinin yoğun olduğu REM zamanının kısaltılması ve bunun sonucunda kas gerginlik kaybının önlenmesi için ilaçlar kullanılabilmektedir.

Uyku apnesi sendromu olmayan salt horlama problemi yaşayan kişilerde horlama esnasında çıkan sesin şiddetini azaltmak amacıyla titreşimin oluştuğu boğaz, yumuşak damak ve dil kökü bölgelerinde mukoza üzerinde yüzey gerilimi azaltıcı bitkisel ilaçlar kullanılmaktadır. Yatmadan önce ağza sıkılarak kullanılan bu ilaçlar; boğaz bölgesinin yağlandırılması sağlanarak sürtünme ve sesin şiddeti azaltılmaya çalışılmaktadır. Bu ilaçlar basit horlama probleminde rahatlıkla kullanılabilecekken uyku apnesine etkisi olduğu gözlemlenmemiştir.

CPAP (Continuous Positive Air Pressure- Sürekli Pozitif Basınçlı Hava) cihazı: Uyku apnesi şikayeti bulunan hastalarında cerrahi tedavinin en önemli alternatifi CPAP adı verilen cihazdır. Uyku apnesi sendromlu hastalarda REM uykusu sırasında solunum kanalı cidarındaki kaslarda meydana gelen gevşeme solunum sırasında oluşan negatif basınç ile üst solunum yollarında çökme ve hava yolunda tıkanmaya sebep olmaktadır.

CPAP uygulaması tedavisinde CPAP cihazı ile sağlanan pozitif basınç ve solunum sırasında hava yolunda çökmeye neden olan negatif basıncın dengelenmesi ile hava pasajının açık tutulması sağlanmaktadır. Cerrahi müdahale istemeyen, cerrahiden yeterince sonuç alamamış ya da cerrahi müdahalede bulunulamayan hastalarda CPAP yöntemi kullanılmaktadır. Ayrıca cerrahi yöntemlere hazırlanan kişilerde de geçici olarak CPAP yöntemi kullanılabilmektedir.

Hastanın CPAP yöntemine uyumlu olması; bu yöntemin kullanımını kısıtlayan en önemli etkendir. CPAP; basınçlı havayı burun yolu ile veren bir cihazdır. Bu nedenle burun içinde ciddi tıkanıklığa neden olan problemler var ise cihazın kullanılması mümkün olmamaktadır. Cihazın her gece düzenli olarak kullanılması bazı hastalarda, uygulanan nemlendiricilere rağmen burun içinde ödem oluşumuna, kuruluğa ve kanamalara yol açabilmektedir. CPAP cihazında bu problemlerin de görülmesi ile hasta uyumu %60-80 arasında değerlendirilmektedir. Cihazın her gece istikrarlı bir şekilde kullanılması gerekliliği hareketli yaşam tarzı olan, çok sık seyahat eden ve özellikle genç yaş grubundaki kişilerde uyumsuzluğa yol açabilmektedir. CPAP cihazının kullanımında basınçlı hava solumada sorun yaşayan hastalarda; uyumu artırmak amacıyla nefes alma sırasında yüksek basınç verdikten sonra nefes verirken basıncı azaltan özel BPAP cihazları üretilmiş olmakla birlikte bu cihazlar ile hastaların genel olarak tedaviye uyumunda ciddi bir farklılık gözlemlenememiştir.

Ağız içi apareyler: Son dönemde çok çeşitli şekillerde geliştirilmiş ağız içi apareylerin dili öne çekenler ve alt çeneyi öne çekenler olarak başlıca iki türü bulunmaktadır. Alt çenenin öne getirilmesi boğaz ve dil kökü hacmini artırırken dilin öne gelmesi ile dil kökü ve boğazın yanında damak arkası kısımda da genişleme olmaktadır. Basit horlama problemi olan hastaların %73-100 oranlarında bu tür apareylerden yarar sağladığı ortaya konmuştur. Bu tür apareylerin en önemli yan etkileri; tükürük salgısında artış, ağız kuruluğu, adaptasyon güçlüğü gibi erken dönem yan etkileridir. Bunların dışında en önemli problem ise uzun süre kullanımda görülen çene eklem rahatsızlıkları ve dişlerin yer değiştirmesiyle ortaya çıkan ağız kapanma bozukluklarıdır. Bu nedenle uygulanmanın bir diş hekimi tarafından gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Damak kubbesi çok yüksek kavisli olan ve uzun küçük dile ve büyük bademciklere sahip olan hastalarda ağız içi apareylerin kullanımı zordur.

Horlama ve Uyku Apnesi Cerrahi Tedavi Yöntemleri

Horlama ve uyku apnesi şikayetleri bulunan hastaların solunum sürecine etki eden hava yolu tıkanması durumu, çoğunlukla tek bir bölgede değildir. Aynı anda farklı anatomik bölgelerde farklı derecelerde problemlerle karşılaşılabilmektedir.

Basit horlama probleminde hem hava yolundaki problem uyku apnesine göre daha hafif olması ve kişinin sağlığı için sakınca yaratmaması, daha çok yatak partnerine etki eden sosyal bir problem olması sebebiyle cerrahi yöntemle tedavide damak veya dil kökü kısımlarının radyofrekans yöntemiyle ile küçültülmesi ya da damak içi implantlar gibi daha az invaziv yöntemler uygulanmaktadır.

Hava yolunda tıkanmanın konumuna ve tıkanmanın şekline göre farklı tedavi yöntemlerinin uygulanabildiği bu hastalık grubunda ameliyatla tedavi yöntemleri;

  • AHİ değeri 20’nin üzerindeyse
  • Kan Oksijen doygunluğu %90’ın altındaysa
  • Gün boyu uyku hali yaşanıyor ve hastanın günlük hayatını etkiliyorsa
  • Uyku apnesine bağlı olarak belirgin kalp ritim bozukluğu gözlemlendiyse
  • Hastalığa yol açan, belirgin anatomik bir problem saptandıysa
  • Pozitif basınçlı hava maskesi (CPAP) başta olmak üzere diğer tedavi yöntemleri başarılı sonuç vermediyse
  • Ameliyatın yapılmasına engel olabilecek bir sağlık problemi bulunmuyorsa gündeme gelmektedir.

Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda solunum yolundaki tıkanıklığın konumu ve türüne göre farklı anatomik bölgelerde cerrahi müdahaleler yapılabilmektedir. Bununla birlikte uygulanan ameliyatlar aşağıdaki gibidir;

  • Burun ameliyatları (Burun tıkanıklığına yönelik ameliyatlar)
  • Yumuşak damağa yönelik ameliyatlar
  • Dil köküne yönelik ameliyatlar
  • Alt ve üst çene kemiklerinin ilerletme ameliyatları (Maksillomandibüler ilerletme)
  • Dil kaslarının sinirinin uyarılması (Hipoglossus siniri stimülasyonu)
  • Hava yolunun boyunda dışarı açılması (Trakeotomi)

İLGİLİ KONULAR

Uyku Apnesi Nedir

Horlama Nedir, Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Horlama ve Uyku Apnesi Sendromu

Uyku Apnesi Tanısında Uyku Endoskopisi

Horlama ve Uyku Apnesinde Damak Ameliyatları

Horlama ve Uyu Apnesinde Dil Kökü Ameliyatları

Uyku Apnesi Tedavisinde Robotik Cerrahi

Uyku Apnesinde Alt Üst Çene İlerletme Ameliyatı

Uyku Apnesinde Dil Siniri Uyarımı

Teoman Dal Ulusal ve Uluslararası Bilimsel Dernekler